Galería de ImágenesNoticiasVirus y Pandemias

Ébola en España: la flagrante cadena de errores

El primer caso de ébola contagiado en España está poniendo al descubierto una cadena de despropósitos, riesgos y errores, una gravísima e incomprensible situación que puede salirle muy cara a nuestro país.

El lunes fue confirmado el contagio de Teresa Romero; el martes la auxiliar de enfermería del Carlos III aseguraba que había cumplido todo el protocolo; horas después, el miércoles, ella misma reconocía que creía que «el fallo está en quitarse el traje». Concretamente, se apuntaba a «la posibilidad de que hubiera podido tener contacto del guante que tenía en la mano con la cara», según uno de los médicos que atiende a la paciente.

¿Exceso de confianza en el sistema?

Hasta esa confesión, siempre nos dijeron que los protocolos, muy estrictos, se habían cumplido a rajatabla. Protocolos que no son originales: España adopta los de la OMS y los de los CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU). Pero los protocolos, sabemos desde el lunes, no son infalibles.

¿Qué ha pasado para que el ébola llegue a España? Si se ha cometido un error, algo falló en el sistema. ¿Fue acaso la formación? ¿Tal vez un exceso de confianza? ¿No se aplicó el protocolo con toda su rigurosidad?

Primer y segundo error, estrechamente relacionados

La primera vez que la auxiliar notifica fiebre es el 30 de septiembre. Teresa está de vacaciones. Hace vida normal. Mientras no tenga síntomas, no puede contagiar. Como parte del equipo que ha asistido a un enfermo de ébola, está bajo vigilancia pasiva: debe tomarse la temperatura dos veces al día durante 21 días desde la última exposición. Si durante alguno de los controles detecta un aumento, deberá avisar a Riesgos Laborales del Carlos III. Teresa lo hace. Pero le indican que acuda a su centro de salud.

Dejando a un lado el momento del contagio, pendiente de confirmación, este es el primer error. No se valoró su aviso. Y a su médico de cabecera no le explica que ha estado en contacto con un enfermo de ébola. Segundo error, provocado seguramente por el primero: si el especialista ha restado importancia a su fiebre, ella no siente ya la necesidad de comunicar sus circunstancias.

Sale de la consulta con una indicación: debe tomar paracetamol, que evitará que la fiebre alcance los 38,6º C de referencia para activar, en un caso sospechoso, el protocolo. Tercer error. Un límite, por cierto, que acaba de ser modificado por la Comunidad de Madrid, que sigue a otras regiones, como Galicia, que trabaja sin él desde hace varias semanas. Fuera de nuestras fronteras, la OMS habla de caso sospechoso cuando aparece fiebre súbita tras el contacto con un caso dudoso.

Del 30 de septiembre al 6 de octubre

Teresa acude a Urgencias del hospital de Alcorcón este lunes, 6 de octubre: se encuentra «fatal» y tiene serias sospechas -y así lo avisa- de que ha sido contagiada por el virus. Se ponen los mecanismos en marcha: hay que estabilizarla. Y se le realiza el primer test, que da positivo. A media tarde llegará el resultado del segundo, que confirma las peores sospechas. Teresa tiene ébola. Durante las horas en este centro su aislamiento no fue estricto. Además, el protocolo marca que, en el caso de Madrid, tenía que haber acudido, con el cuadro que presentaba, al Carlos III, no sin antes avisar. Tercer error. ¿Por qué se falló también en este punto, tan elemental?

La guía que supone ser el protocolo no ha valido. Por eso, ya se está revisando y modificando. El ébola debuta con síntomas inespecíficos (fiebre, dolor de cabeza o de garganta, astenia…), por lo que puede ser confundido con un catarro, por ejemplo. Ante este virus, por tanto, es inadmisible el error de diagnóstico, como sucedió con la auxiliar del Carlos III.

Ébola España cadena errores

Formación, información y práctica

Pero el caso de Teresa deja al descubierto que lo que ha fallado es, sobre todo, la formación, la información y el entrenamiento. Un cóctel de las tres es lo que evita los accidentes. De confirmarse, tocarse la cara con el guante es un error gravísimo. Por cierto, ¿había algún representante de Salud Laboral vigilando, como exigen los protocolos, la retirada del equipo de protección individual? En caso afirmativo, ¿es que no se dio cuenta de ese peligroso gesto de Teresa?

Esa formación, reclaman los expertos, debe darse a todos los niveles: es imprescindible una preparación que permita afrontar los riesgos con garantías. Y esa es una de las principales demandas del personal involucrado en estos casos, que reclama muy especialmente familiarizarse con los trajes especiales: ponerse el EPI puede llevar unos 20 minutos; quitárselo, unos 40. Este último proceso es el más delicado: todo puede estar potencialmente contaminado.

Si Teresa hubiera estado bien formada e informada, habría acudido al Carlos III, por ejemplo, y no se habría depilado cuando ya estaba con síntomas; también hubiese tenido presente la peligrosidad de tocarse la cara con algo potencialmente contaminado.

¿O es que no nos creímos en España que la enfermedad podía venir? ¿Estábamos convencidos de que no iba a haber casos en nuestro país? Para corregir los errores hay que reconocerlos. ¿Sabían Teresa y sus compañeros la importancia de todos los pasos contemplados en el protocolo? ¿O es tal vez el resultado de la inexperiencia? Todo parece indicar que a España le ha pasado factura la inexperiencia en la enfermedad.

(Fuente: gaceta.es)

 

Etiquetas
Suscribirse
Notificarme
guest
2 Comentarios
Más antiguo
Más reciente Más votado
Opiniones en linea
Ver todos los comentarios
Montse
Montse
6 años hace

como siempre los errores o equívocos es por falta de saber e inexperiencia, en este caso, un gravisimo error,pues, veremos lo que acarrea a corto-medio plazo, gracias

nicoband
nicoband
6 años hace

Esto me recuerda a las peliculas españolas REC 1, 2, y 3. Ostias.

Botón volver arriba
2
0
Nos encantaría saber lo que piensas, por favor comenta.x
()
x
Cerrar
Cerrar